Akutna odpoved ledvic

odpoved ledvic - kršitev izločanja (izločanje) delovanja ledvic z akumulacijo krvi dušikovih odpadkov, običajno odstrani iz telesa v urinu. Lahko je akutna ali kronična. Naslednje velja za akutno odpoved ledvic, in kronične, lahko preberete v članku: kronična ledvična odpoved.

Akutna odpoved ledvic

Akutna odpoved ledvic (ARF) - sindrom nenadne, hitro zmanjšanje ali prenehanje funkcij obeh ledvicah (ali posameznega ledvice), ki vodi do velikega povečanja produktov presnove dušika v telesu, krši splošne presnove. Oslabljeno funkcija nefron (strukturna enota ledvic) nastane zaradi zmanjšanja ledvičnega krvotoka in močno zmanjšanje dostavo kisika v njih.

Akutna odpoved ledvic razvije v nekaj urah in do 1-7 dni, ki traja več kot 24 ur. S pravočasnim zdravljenjem in pravilno preživel zdravljenje konča s popolno obnovitev delovanja ledvic. Akutna ledvična odpoved je vedno zaplet drugih patoloških procesov v telesu.

Vzroki za akutno odpovedjo ledvic

1. šok ledvic. Akutna ledvična odpoved razvija travmatski šok z masivno poškodbe tkiva zaradi zmanjšanja volumna krvi (izguba krvi, opekline), refleksne šok. To se opazi v primeru nesreč in poškodb, težkih operacijah, v primeru poškodbe in razpada in jeter tkiva trebušne slinavke, miokardnega infarkta, opekline, ozebline, nezdružljive transfuzijo krvi, splava.
2. toksična ledvic. ARF pojavi, ko zastrupitve nephrotropic strupov, kot so živo srebro, arzen, bertoletova sol, kačjega strupa, strupe žuželk in gobe. Zastrupitve drog (sulfonamidi, antibiotiki, analgetiki) rentgenske žarke snovi. Alkoholizem, zasvojenost z drogami, zloraba drog, strokovni stik s solmi težkih kovin, ionizirajočim sevanjem.
3. akutna infekcijska ledvic. Razvija nalezljivih bolezni: leptospiroza, hemoragična mrzlica. Pojavlja se v veliki meri pojavljajo nalezljive bolezni, skupaj z dehidracijo (griže, kolere) in bakterijskega šoka.
4. oviranje (obstrukcijo) sečil. Pojavlja v tumorji, kamni, stiskanje, sečnice poškodb, tromboze in embolije v ledvičnih arterij.
5. razvije akutni pielonefritis (vnetje ledvičnega pelvisa) in akutni glomerulonefritis (vnetje glomerulov ledvic).

Razširjenost akutno odpovedjo ledvic

• 60% vseh primerov akutne odpovedi ledvic, povezane s kirurškim posegom ali travme.
• 40% za akutno odpoved ledvic pri bolniku razvoju zdravljenja v zdravstvenih ustanovah.
• 1-2% - pri ženskah med nosečnostjo.

Simptomi akutne ledvične odpovedi

V začetnem obdobju v ospredje so simptomi bolezni, ki je privedla do razvoja akutne odpovedi ledvic. Ta simptomi zastrupitve, šoka, bolezni. Hkrati pa začne zniževati količino urina (diurezo) najprej 400 ml na dan (oligurija) in nato s 50 ml na dan (anuria). Slabost, bruhanje, in zmanjšan apetit. Tam je zaspanost, zmedenost zavesti, lahko pride do krčev, halucinacije. Koža postane suha, svetlo z krvavitve, pojavijo edemi. Dih globoko, pogost. Auscultated tahikardija, motnje srčnega ritma, zvišan krvni tlak. Značilno je napihnjenost, mehko blato.

Ko je čas začel zdravljenje, obdobje okrevanja diureze. Količina seča se poveča na 3-5 litrov na dan. Postopoma so vsi simptomi akutne odpovedi ledvic. Za popolno okrevanje mora biti od 6 mesecev do 2 let.

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi

Vse bolnike z akutno odpovedjo ledvic, ki potrebujejo nujno bolnišnično zdravljenje na oddelku za nefrologijo in dializo, ali v enoti za intenzivno nego.
Določanju vrednosti se je začel v najkrajšem možnem času zdravljenje osnovne bolezni, za odpravo dejavnikov, ki povzročajo poškodbe ledvic. Ker je v večini primerov je vzrok šok, da je potrebna, ker imajo antishock ukrepe čim prej začeti. Če masivno izgubo krvi nadomesti izgubo krvi z uvedbo nadomestkov. Če zastrupitev - izloča izhodu strupeno snov, ki jo izpiranje želodca, črevesja, uporabo protistrupov. V hudo ledvično insuficienco porabili sej hemodializo ali peritonealno dializo.

Faze zdravljenja bolnikov z akutno odpovedjo ledvic:

1. Odstranite vse razloge za upad ledvične funkcije je mogoče vložiti na posebnih terapij, vključno s korekcijskimi faktorji prerenal in postrenal;
2. Poskusi, da se doseže stabilno vrednost volumna urina;
3. Konzervativna terapija:

• vstopajo v telo za zmanjšanje količine dušika, vode in elektrolitov, v tolikšni meri, da so v skladu z njihovimi količinami izhodu;
• zagotavljanje ustrezne prehrane bolnikov;
• spremeni narave terapije z zdravili za;
• zagotoviti nadzor nad bolnikovega kliničnega stanja (merjenje frekvence vitalnih znakov, ki jih država merjenjem bolnogo- zneskov, ki vstopajo v telo in emisije iz njih SNOVI množično tela- inšpekcijskega rane določi in daje intravensko vlivaniya- fizični pregled je treba opraviti vsak dan);
• zagotavlja nadzor biokemičnih parametrov (koncentracij frekvenčnih Določanje BUN, kreatinina, elektrolitov in krvno bodo narekovale formulo bolnogo- stanje v katabolizem in oligurija trpijo bolnikov določijo ti kazalniki morajo biti dnevno, koncentracija fosforja, magnezija, sečne kisline - manj)

4. terapija Run dializo

hemodializa

Več znaki akutne ledvične odpovedi je mogoče spremljati s konzervativno terapijo. Ko bodo vse kršitve odpravljene obseg vnutosudistoy količino tekočine, ki teče v telesne tekočine se mora natančno ujemati z vsoto svojih izmerjeno izhodno številko in neobčutljivih izgube. Zneski vbrizga v telo natrija in kalija ne sme presegati merjene izhodne količine. Dnevno spremljanje ravnovesja tekočin in telesno težo omogoča, da ugotovimo, niso kršene, če bolnik vnutosudistoy normalne prostornine tekočine. Pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo, ki prejemajo ustreznega zdravljenja, telesna masa zmanjšala za 0,2-0,3 kg / dan. Bolj pomembno zmanjšanje telesne mase kaže, hypercatabolism vnutosudistoy ali zmanjšanje volumna tekočine, in manjše predlaga, da telo prejme prevelikih količin natrija in vode. Ker večina zdravil izloči iz telesa, vsaj delno, preko ledvic, je treba paziti ptalnoe uporabo zdravil in njihovo doziranje. koncentracija natrija v serumu služi kot referenca za določanje zahtevane količine vbrizganega vode. Znižana koncentracija natrija nakazuje, da ima telo presežek vode, medtem ko je nenavadno visoka koncentracija kaže na pomanjkanje vode v telesu.

Da bi zmanjšali katabolične treba določiti po vnosu dnevnic najmanj 100 g ogljikovih hidratov. Nedavne študije so trdili, da kadar dajemo v centralno veno amino hipertonično raztopino glukoze in mešanice izboljšanju stanja pacientov in zmanjšanje umrljivosti pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo razvila po operaciji ali poškodbi. Ker se parenteralno dajanje večjih količin hranil lahko povezano s precejšnjimi težavami, je treba to vrsto hrane, je rezerviran za bolnike, ki so nagnjeni k katabolizma, ki ne morejo dobiti zadovoljive rezultate z uporabo konvencionalnega injekcijo hranil skozi usta. Pred tem se zmanjša nivo proteina katabolizem in zmanjšamo hitrost rasti AMK uporabljena anabolne androgenov. Trenutno ta obravnava ni potrebna. Med drugimi ukrepi, ki zmanjšujejo raven katabolizma so pravočasno odstranitev nekrotičnega tkiva, nadzor hipertermija in zgodnji začetek posebne antimikrobne terapije.

Bolniki z nizko stopnjo metabolične acidoze povezano z akutno ledvično odpovedjo, se zdravljenje ni navedeno, razen tistih, pri katerih se koncentracija bikarbonata v serumu ne pade pod 10 mmol / l. Poskus opomore derivatov stanja kislinsko baznih z uvedbo lugom lahko zmanjša koncentracijo ioniziranega kalcija in povzroči razvoj tetanus. Hipokalciemijo je običajno brez simptomov in le redko zahteva posebno popravek. Hiperfosfatemije treba nadzorovati s pomočjo oralno dajanje 30-60 ml 4-6 krat dnevno aluminijev hidroksid, ker obsega kalcijev x fosforjevega proizvoda kot 70 razvitem kalcifikaciji mehkih tkiv. Pravočasen začetek zdravljenja dializa lahko pomagajo nadzorovati povečano koncentracijo fosforja v serumu pacientov s hudo hiperfosfatemije. Če bolnik ni razkrila akutno nefropatijo z sečne kisline povzročajo, sekundarni hiperurikemija akutna ledvična odpoved običajno ne zahtevajo uporabo alopurinol. Zmanjšanje količine glomerularne filtracije se delež filtrirali sečne kisline in s tem odlaganje sečne kisline v tubulih zanemarljiv. Poleg tega je zaradi neznanih, akutno odpovedjo ledvic, kljub hiperurikemije, redko zapleteno klinično protin. Za zgodnje odkrivanje krvavitev iz prebavil, je pomembno, da pozorno spremljajo gibanje hematokrita in okultna kri v blatu. Če bo hematokrit hitro upada in je stopnja tega upada bo nezadostna stopnja resnosti odpovedi ledvic, je treba poiskati alternativne vzroke anemije.

Kongestivno srčno popuščanje in hipertenzija kažejo na prisotnost v telesu odvečne tekočine in zahtevajo ustrezne ukrepe. Ne smemo pozabiti, da so mnogi od drog, kot so digoksin, se izloča predvsem preko ledvic. Kot že omenjeno, se vztrajno hipertenzija ni vedno določena s povečano prostornino tekočine k njenemu razvoju v organizme- lahko prispevajo k takšni dejavniki, kot giperreninemiya. V nekaterih primerih, da se prepreči krvavitev iz prebavil v nekaj hudo bolnih uspešno selektivno blokado antagonistov histaminskih-2 receptorjev (cimetidin, ranitidin), vendar izvedljivost tega zdravljenja za akutno odpoved ledvic še ni bila raziskana. Da bi se izognili okužbi in uničevanje celovitosti anatomskih ovir je treba izogibati daljšemu mehurja kateterizacija, reorganizirati usta in kožo, na mestu injiciranja katetrov za intravenskih injekcij in rez kože za opravljanje traheostomije proces aseptično a in opravljajo skrbno klinično spremljanje. S povečanjem telesne temperature bolnika je treba skrbno preučiti s posebnim poudarkom na stanje pljuč, sečil, celjenje in vstavljanje katetra mesto za intravenozno infuzijo.

V akutno odpovedjo ledvic pogosto razvije hiperkaliemijo. Če povečanje koncentracije kalija v krvi, serumu majhna (manj kot 6,0 mmol / l), za njeno prilagoditev je dovolj, da iz prehrane izključiti vse vire kalija in stalno temeljito laboratorijsko testiranje biokemijskih parametrov. Če je koncentracija kalija v serumu povečala na ravni nad 6,5 mmol / in še posebej, če je bilo vse spremembe na EKG, mora aktivno zdravljenje začne pacienta. Zdravljenje lahko razdelimo v sili in rednih oblik. Takojšnje zdravljenje obsega intravenskim dajanjem kalcijevega (5-10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida smo intravenozno 2 minuti pri spremljanju EKG), natrij (44 meq intravensko 5 minut) z inzulinom in glukozo (200-300 ml 20 kW %, se daje intravensko 30 minut) raztopino glukoze, ki vsebuje 20-30 enot rednega insulina. Redno zdravljenje obsega dajanje kaliysvyazyvayuschih ionske izmenjalne smole, kot je polistiren natrijev sulfonat. Lahko jih dajemo peroralno vsakih 2-3 ur po odmerku. 25-50 g z 100 ml 20% sorbitola za profilakso konstipacije. Po drugi strani pa je pacient, ki ne morejo prejemati zdravil skozi usta, lahko dajemo v intervalih 1-2 urah 50 g natrijevega polystyrenesulfonate in 50 g sorbitola v 200 ml vode po hrambe klistir. V primeru ognjevzdržnih hiperkaliemije morda hemodializo.

Nekateri bolniki z akutno odpovedjo ledvic, zlasti v primeru pomanjkanja oligurijo in razgradnjo, je mogoče uspešno zdraviti brez uporabe terapiji dializo v ali na najmanj njegove uporabe. Obstaja vse večja tendenca k uporabi dializo v zgodnjih fazah akutno odpovedjo ledvic, da se prepreči morebitne zaplete. Zgodnje (preventivno) dializo pogosto poenostavlja vodenje bolnika, ki ustvarja možnost več .liberalnogo pristopa k vnos ustreznih količin kalija in tekočine in bo pomagalo izboljšati bolnikovo splošno zdravstveno stanje. Absolutne indikacije za dializo so simptomatsko uremije (običajno manifestirajo simptomi s strani osrednjega živčnega sistema in / ali prebavnega trakta) - oblikovanje odpornega hiperkaliemije, hudo acidemia ali kopičenja v telesu odvečne tekočine, ni primeren za prenos na izpostavljenost drog in perikarditisa. Poleg tega je veliko medicinskih centrov poskušajo ohraniti raven predializnem za BUN in kreatinina v serumu, oziroma manj kot 1000, in 80 mg / l. Da bi zagotovili ustrezno preprečevanje uremičnih bolnikov brez simptomov oligurijo in razgradnjo dializo se lahko zahteva le v redkih primerih, lahko bolnik katerega zdravstveno stanje je obremenjena katabolizem in poškodbe zahtevajo dnevnice opravljanje dializo. Pogosto, peritonealna dializa je alternativa hemodializo. Peritonealna dializa je lahko posebej koristna nekatabolicheskoy bolniku z odpovedjo ledvic, ki je prikazan tudi redko dializo. Za spremljanje obsega zunajcelične tekočine pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic, lahko uporabite počasno neprekinjeno filtracijo krvi z zelo prepustnih filtrov. Trenutno na voljo na trgu filtri priključeni obtočil prek arteriovenske kretnico omogoča izhod od 5 do 12 liter krvne plazme ultrafiltrata dnevno brez uporabe črpalke. Zato te naprave očitno zlasti uporabne za zdravljenje pacientov, ki trpijo oligurija in ima povečano prostornino in žilja hemodinamsko tekočine nestabilna.

Moč teh bolnikov je zelo pomembno.

Prehrana v akutno odpovedjo ledvic

Lakota in žeja drastično poslabša stanje bolnikov. Dodeljevanje dieto z nizko beljakovin (ne več kot 20 g beljakovin na dan). Dieta je sestavljena predvsem iz ogljikovih hidratov in maščob (kašo v vodo, maslo, jogurt, kruh, medu). Če to ni mogoče obrok intravensko hranil mešanice glukoze.

Zapleti z akutno odpovedjo ledvic

V zagon in vzdrževanje fazah akutno odpovedjo ledvic moteno izločanje izdelkov dušikovih urin presnove, vode, elektrolitov in kislin. Intenzivnost sprememb, ki se pojavljajo ob istem času v kemiji krvi, odvisna od prisotnosti oligurija, katabolni stanja pri pacientu. Pri bolnikih, ki ne trpijo oligurija točka višjo stopnjo glomerulne filtracije kot pri bolnikih z oligurijo in zato v prvem urinu izloči več izdelkov dušika presnovo, vodo in elektrolite. Zato je kemična sestava bolezni krvi pri akutni odpovedi ledvic pri bolnikih ne trpijo oligurija ponavadi manj izrazita kot pri bolnikih, ki trpijo oligurija.

Bolniki z akutno ledvično odpovedjo, ki jo spremlja oligurija, povečano tveganje za soli in vode preobremenitve, kar ima za posledico hiponatriemije, edem in zastajanja krvi v pljučih. Hiponatremija je posledica izpostavljenosti večjih količin vode in otekanja - in prekomerne količine vode in natrija.

Za akutno značilno ledvično odpovedjo od hiperkaliemije z zmanjšano izločanja kalija z nadaljevanjem se sprosti iz tkanin povzročajo. Povprečni dnevni povečanje koncentracije kalija v krvnem serumu in ni predmet trpljenja oligurija bolnikih katabolizma je 0,3-0,5 mmol / dan. Večja dnevni povečanje koncentracije kalija v serumu nakazuje možno endogene (uničenje tkiva, hemoliza) ali eksogeno (droge, prehrana transfuzijo krvi) ali kalijevega obremenitev kalijevega sproščanje iz celic zaradi acidemia. Ponavadi asimptomatski do hiperkaliemije prihodkov dokler koncentracija kalija v krvnem serumu ne poveča za več kot 6,0-6,5 mmol / l. V primeru, ki presega to raven, so opazili spremembe na elektrokardiogramu (bradikardija, os odklona v levo, je poudaril roglja T, širi ventrikularne komplekse, interval povečanje P R in zmanjšanje amplitude valov P) in se lahko pojavi na koncu srčno popuščanje. Hiperkaliemija lahko privede tudi do mišične šibkosti in mlahavem tetraparesis.

V akutno odpovedjo ledvic, so opazili tudi hiperfosfatemije, hipokalciemijo in šibko stopnjo hypermagnesemia.

Kmalu po razvoju bistveno azotemija razvija normocytic, normochromic anemijo in hematokrit je stabiliziral na ravni 20-30 odstotkov glede na prostornino. Anemija je posledica slabitev eritropoezo, kot tudi določeno zmanjšanje trajanja življenja rdečih krvnih celic.

Nalezljive bolezni zapletejo potek akutno odpovedjo ledvic pri 30-70% bolnikov in se šteje, da je najpogostejši vzrok smrti. Okužba atrijev pogosto služijo kot dihalnih poti, na mestu kirurškega posega in sečil. Hkrati pa se pogosto razvije septikemijo, ki ga tako gram pozitivne in gram-negativnih organizmov povzročila.

Med kardiovaskularnih komplikacij akutno ledvično odpovedjo vključujejo cirkulacijski odpoved, hipertenzija, aritmija in perikarditis.

Akutna odpoved ledvic pogosto spremlja nevroloških motenj. Pri bolnikih, ki niso na dializi, so letargija, zaspanost, omotica, zmedenost, "flitting" tresenje, vznemirjenost, mioklonična trzanja mišic in napadov. V veliki meri so značilne za starejše bolnike in dobro odzivajo na korekcijo pri zdravljenju z dializo.

Akutna ledvična odpoved je pogosto povezana z zapleti v prebavilih, ki vključujejo izguba apetita, slabost, bruhanje, zaporo črevesa in nejasnih pritožb neugodje v trebuhu.

Akutna odpoved ledvic v nosečnosti.

Najpogosteje, akutna odpoved ledvic razvija v zgodnjih ali poznih fazah nosečnosti. V trimesečju I nosečnosti, akutna odpoved ledvic običajno razvije pri ženskah po nevarnem splavu v ne-sterilnih pogojih. V teh primerih je razvoj akutno odpovedjo ledvic prispeva k zmanjšanju obsega tekočine vnutosudistoy, sepso in nefrotoksičnostjo. Razširjenost te oblike akutno odpovedjo ledvic občutno zmanjšala v tem trenutku zaradi široke dostopnosti splava v zdravstveni ustanovi.

Akutna ledvična odpoved se lahko razvije tudi kot posledica obsežne poporodne krvavitve ali preeklampsije v pozni nosečnosti. Večina bolnikov s to vrsto akutno odpovedjo ledvic običajno pojavi popolno okrevanje ledvičnega delovanja. Vendar pa majhno število nosečnic, ki trpijo za akutno ledvično odpoved, ledvična funkcija ne zmanjša, in v teh primerih je histološka preiskava je pokazala, razpršeno nekrozo ledvične skorje. Prisotnost večje krvavitve z luščenje posteljice ponavadi zaplete ta pogoj. Poleg tega razstavne kliničnih in laboratorijskih znakov strjevanje vnutosudistogo.

To je opisano redko obliko akutno ledvično odpovedjo, ki je razvil po 1-2 tednih po nezapletene dostavi porodu glomeruloskleroze poimenovan. Ta oblika bolezni je značilna ireverzibilno bystroprogoessiruyuschey ledvične odpovedi, čeprav so bila opisana in manj resnih primerih Običajno bolniki trpijo zaradi sočasnega mikroangiopatična hemolitična anemija. Histopatološke spremembe v ledvicah v tej obliki ledvične insuficience se ne razlikujejo od tistih sprememb, ki se pojavljajo v maligno hipertenzijo ali skleroderma. ni bila ugotovljena patofiziologije te bolezni. Na voljo je tudi nobene metode zdravljenja, ki bi zagotovila nadaljnjo uspeh, čeprav se zdi primerno uporabiti heparin.

Preprečevanje ledvične odpovedi.

Preventivno zdravljenje zasluži posebno pozornost zaradi visoke obolevnosti in umrljivosti pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic. Med vojno v Vietnamu v vojski je bilo znižanje petkratno umrljivosti zaradi akutne odpovedi ledvic je povzročil, v primerjavi s tistimi, ki so potekale med korejsko vojno. To zmanjšanje umrljivosti pojavila vzporedno s prejšnjo programsko opremo evakuacijo ranjenih na bojišču in zgodnejše povečanje vnutosudistoy tekočine. Zato je pomembno, da čim prej odkriti bolnike z visokim pavšalnega akutno odpovedjo ledvic, in sicer pri bolnikih z multiplo travmo, opekline, rabdomiolize in vnutosudistym gemolizom- bolnikih, ki prejemajo potencialne nefrotoksiny- bolnikov, ki je opravil operacijo, med katero je bilo treba v začasni prekinitvi ledvic krvni pretok. Posebno pozornost je treba nameniti vzdrževanju teh bolnikov optimalne vrednosti glede obsega tekočih vnutosudistoy, srčne moči in normalnega pretoka urina. Smiselna uporaba potencialno toksična zdravil, zgodnje zdravljenje v primeru kardiogeni šok, sepsa in preeklampsije lahko tudi zmanjša pojavnost akutne ledvične odpovedi.