Ishemična kap

ishemična kap imenovani cerebralne cirkulacijske motnje, za katere je značilna nenaden pojav žariščne možganske ali nevrološke simptome ki traja več kot 24 ur, ali pa povzroči smrt pacienta v krajšem času.

Razvrstitev ishemicheskoih kapi

Ishemična kap je lahko posledica bolezni kardiovaskularnega sistema. Številni različni patogenetski vrste ishemične kapi. V razvrstitvi Toast (Trial of Org 10172 v akutni Stroke Treatment) je najbolj razširjena, so na voljo naslednje možnosti za ishemično možgansko kap:

• cardioembolic - ishemična kap, nastalo zaradi aritmija, valvularne bolezni srca, miokardni infarkt-
• aterotrombotičnih - ishemična kap, nastalo zaradi ateroskleroza velike arterije, pri katerih je prišlo arteriovenskega arterijskega emboliya-
• lacunar - ishemična kap, nastalo zaradi zamašitve arterij malega kalibrator
• ishemična kap, povezana z drugimi, redkejšimi vzroki: hiperkoagulabilno krvi snop stene arterij, neateroskleroticheskimi vaskulopatiyami-
• ishemične kapi neznanega izvora - s hodom neznanega izvora, ali s prisotnostjo dveh ali več možnih razlogov, kadar je natančna diagnoza ni mogoča.

Poleg tega so izolirali manjšo kap, ko so na voljo simptomi izzvenijo v prvih treh tednih bolezni.

Sredstva so tudi več obdobjih ishemične kapi:

• Akutno obdobje - prve 3 dni. Od teh, prve tri ure prejela opredelitev "terapevtsko širino", kadar obstaja možnost trombolitičnih zdravil za sistemsko administracijo. V primeru nazadovanja simptomov v enem dnevu Diagnosticiranje tranzitorna ishemična ataka-
• akutno obdobje - do 4 nedel-
• Zgodnje obdobje okrevanja - do polugoda-
• Pozno obdobje okrevanja - do 2 years-
• Obdobje preostalih učinkov - po 2 letih.

Etiologija in patogeneza ishemične kapi

Ker je ishemična kap ne obravnava kot ločena bolezni, opredelitev skupne etiološke dejavnik je nemogoče za njega. Vendar pa obstajajo dejavniki tveganja povezana s povečano incidenco ishemične kapi, ki jih lahko razdelimo v dve skupini: spremenljiva in zunaj spremenljiva. Prvi obsegajo miokardni infarkt, arterijska hipertenzija, atrijska fibrilacija, diabetes mellitus, dislipoproteinemia, asimptomatski bolezen karotidno arterijo. Na sekundo - dedno nagnjenost, starosti. Poleg tega, da so dejavniki tveganja, povezani z življenjskim slogom, nizka raven fizične aktivnosti, akutnim stresom ali daljšem čustveni stres, prekomerno telesno težo, kajenje.

Določeno zaporedje molekularnih in biokemijskih sprememb v tkivu možganov, ki ga pod ostrim goriščni cerebralne ishemije povzročene, lahko privede do motenj tkiva, ki povzročajo celično smrt nastopi (infarkt možganov). Znakov sprememb je odvisna od stopnje zmanjšanja možganskega krvnega pretoka in skrajšati take občutljivosti ishemije snovi možganov. Stopnja reverzibilnosti tkiva spreminja na vsaki stopnji patološkega procesa s stopnjo znižanju možganskega krvnega pretoka in trajanje v kombinaciji z determinant občutljivostjo na hipoksične poškodbe možganov določena.

Izraz "jedro infarkta" se nanaša na območju trajne škode, izraz "ishemični Penumbra« (Penumbra) - območje ishemične poškodbe reverzibilne. Trajanje Penumbra - najbolj pomembna točka, saj v času reverzibilne spremembe bo nepovraten. oligemii cona - območje, v katerem se tkivo ohranjeno ravnotežje med potrebami in postopke, ki zagotavljajo te potrebe, kljub zmanjšanju možganskega krvnega pretoka. To lahko obstaja za nedoločen čas, ne da bi v jedro srčnega napada, tako da se ne šteje za Penumbra.

Klinična slika ishemične možganske kapi

Klinični simptom ishemične kapi je raznolika in odvisno od lokacije in obsega možganskih lezij ognjišča. Več kot katerikoli drug običajni lokalizacijo lezije v karotidnih (85%), najmanj - v vertebrobasilar.

Značilnost miokardnega prekrvavitve v srednji cerebralni arteriji je prisotnost izrazito sistema obtoka zavarovanja. Okluzivna na proksimalnem segmentu srednjega cerebralne arterije lahko povzroči subkortikalno infarktov in skorje regija dotok krvi ostane nespremenjen. V odsotnosti podatkovnih zavarovanja lahko razvije obsežno miokardni pretok krvi v srednji cerebralni arteriji.

Za miokardnega perfuzije v površinskih veje srednjega cerebralne arterije značilno pojavljanje odklon zrkel in glave proti prizadeti poloble. V primeru poškodb na dominantni polobli ipsilateralni ideomotor afazije razvija in skupno afazija, in v primeru poraza subdominanta poloblo - anosognosia, ataxiophemia, aprosodiya in na nasprotni zanemarjanja prostora.

Glavni klinični znaki možganskega infarkta v vejah srednje možganske arterije - kontralateralni hemipareza in kontralateralni enostransko anestezijo. V primeru lahko obsežne poškodbe pojavi prijazno ugrabitev zrkel in vpogledni posnetek v smeri prizadetega polobli. Ko subdominanta hemisfera infarkti razvoj čustvene motnje in prostorsko zanemarjanja.

Porazdelitev pareza pri infarktu prekrvavitve v arterijah porečju striatokapsulyarnyh odvisno od lokacije in velikosti lezij (zgornje okončine, obraza ali celotnega dela telesa kontralateralnega). Pri obsežnih miokardni striatokapsulyarnogo ponavadi pojavijo simptomi srednjega okluzije cerebralne arterije (afazije, Enakozvočna lateralna hemianopsija).

Lacunar infarkt sindrom klinično razvoj lacunar (izoliramo hemipareze in gemigipesteziya ali njihove kombinacije).

Najpogostejša klinična manifestacija zaradi srčnega napada v bazenu prekrvitve sprednje možganske arterije so motorične motnje. V večini primerov, zapora skorje vej razvije motorno primanjkljaj v nogo in celotnega spodnjega uda, in tudi slabo izrazil parezo zgornje okončine z obsežno lezijo jezika in obraza.

Zaradi zapore zadnjemu možganske arterije infarkti razvoj okcipitalnem senčnega režnja in senčnega režnja mediobasal oddelke. V takih primerih, klinične manifestacije so napake v vidnem polju (na nasprotni Enakozvočna hemianopsija). Možno je tudi kombinacija z vidnimi halucinacijami in fotopsijo.

Srčni napadi v vertebrobasilar bazenu prekrvitve, da se pojavljajo zaradi zapore enega samega luknjanje vej bazilarne arterije in spremljajo, kot pravilo, simptome CHN na ipsilateralni strani. Okluzivna hrbteničnega arterije in njene glavne veje speljane skozi štrli iz daljnega vodi do razvoja Wallenberg sindromom (lateralne medularni sindrom).

Diagnozo ishemične kapi

Pri zbiranju zgodovino potrebno ugotoviti začetek cerebrovaskularnih določiti zaporedje in hitrost napredovanja določenih simptomov. Za ishemične možganske kapi običajno nenaden pojav nevroloških simptomov. Prav tako, bi morali paziti na morebitne dejavnike tveganja za ishemično možgansko kap (sladkorna bolezen, visok krvni tlak, atrijske fibrilacije, ateroskleroza, hiperholesterolemija, in drugi).

Fizični pregled bolnika z morebitno diagnozo "ishemične kapi" se izvede v skladu s splošno sprejetimi pravili iz organskih sistemov. Ocenjevanje nevrološko stanje, bodite pozorni na prisotnost in resnost možganskih simptomov (glavobol, Stopnja kršitve zavesti in generalizirane konvulzije al.), žariščno nevrološke simptomatike meningitična simptomi. Laboratorijske študije mora vsebovati splošne in biokemične preiskave krvi, strjevanje, urina.

Podlaga instrumentalne diagnostika ishemična kap - nevroloških posnetkov. Poleg tega je možganska MRI in CT, in se uporablja tudi za razlikovanje ishemična kap, druge oblike patološkega intrakranialno in dinamični nadzor sprememb tkiva med zdravljenjem ishemične kapi. Eden od prvih znakov CT-ishemične poškodbe v sistemu srednjega cerebralne arterije - odsotnost lečasta preslikovanje jedra ali skorje otočka (zaradi cona lezija citotoksične edemi v).

V nekaterih primerih, ishemična kap, kot je definirano prej sprememb giperdensivnost dele srednje in redkeje posteriorni cerebralne arterije na strani lezij (prijava trombozo ali embolijo plovil). Že na koncu prvega tedna bolezni v območju ishemične poškodbe pri sivih opazovanega povečanja gostote na izodensivnogo celo slabogiperdensivnogo stanje, ki označuje razvojno neovazogeneza in ponovno vzpostavimo krvni tok. Tak pojav je "učinek rosenje", ker obstajajo težave pri odkrivanju meje ishemična lezija območje v fazi subakutni cerebralni infarkt.

Izkazalo se je učinkovitost novih študij režim MRI, ki proizvajajo a-difuzijske vrednotena slik. Kot rezultat citotoksične edema ishemične kapi vodnih molekul premikajo od zunajceličnega prostora znotrajceličnih, vodi do zmanjšanja njihovega stopnjo difuzije. Te spremembe se kažejo v MR slikah so-difuzijskih ponderirajo v obliki povečane signala, kar kaže na razvoj nepopravljive strukturne poškodbe snovi možganov.

diferencialna diagnostika

Najprej je treba ishemična kap se razlikuje od hemoragični šok. Odločilno vlogo bodo odigrali možganskega slikanja raziskovalnih metod v zvezi s tem. Poleg tega je v nekaterih primerih je potrebno razlikovati ishemična kap, akutna hipertenzivna encefalopatija, metabolične ali toksične encefalopatije, možganski tumor, kot tudi okužbe možganov (absces, encefalitis).

Ishemična kap Zdravljenje

Zaradi suma ishemično možgansko kap bolnika treba hospitalizirati v specializiranih oddelkih. V primeru, da trajanje bolezni manj kot 6 urah - v enoti za intenzivno nego iste veje. Transport je treba opraviti na povišano do 30 stopinj igro bolnikovo glavo. Relativno malo hospitalizacija verjeti terminal, ki, končni fazi raka, kot tudi zgodovina demenca s hudo invalidnost.

Brez drog zdravljenje ishemične možganske kapi mora vključevati ukrepe za oskrbo bolnikov, funkcijo korekcijskega požiranje, preprečevanje in zdravljenje infekcijskih zapletov (pljučnica, okužbe sečil trakta in drugi.).

Zdravljenje odvisnosti od drog ishemične kapi je najbolj učinkovita na začetku bolezni (3-6 ur po prvih znakov bolezni). Usklajeno multidisciplinarni pristop nanjo je treba uporabiti v specializiranih vaskularnega predelka, odstranjujejo enoto (komoro) z možnostjo intenzivni negi okoli izvedbo uro EKG, CT, klinične in biokemične preiskave krvi in ​​ultrazvočni pregledi. Glavni cilj zdravljenja ishemične možganske kapi - popravek vitalnih funkcij in vzdrževanje homeostaze. To zahteva stalno spremljanje vitalnih znakov, popravka in vzdrževanje hemodinamskih parametrov, ravnovesja tekočin in elektrolitov, dihanje, popravek povečanega intrakranialnega tlaka, možganskega edema, preprečevanje in boj proti zapletov.

Redno Uporaba raztopin, ki vsebujejo glukozo je neprimerno zaradi nevarnosti, da razvije hiperglikemijo, tako da glavni infuzijska raztopina za zdravljenje ishemične možganske kapi je raztopina natrijevega klorida (0,9%). Med sočasno bolnikov z diabetesom mellitusom prenesenih na subkutanih injekcij hitro delujočega insulina, razen kadar je izveden ustrezen glikemični nadzor in bolnika hkrati pa je v posesti zavesti, in ne da bi poškodovali funkcijo požiranjem.

V prvih 48 urah bolezni mora redno določiti nasičenost hemoglobina s kisikom arterijske krvi. V primeru ta številka doseže 92%, je treba zdravljenje s kisikom je treba opraviti, od 2-4 litrov na minuto. Zmanjšanje nivo zavesti bolnika do 8 točk ali manj (Glasgow koma skala) - absolutno indikator sapnika inkubacijo. Vprašanje v korist mehanskega prezračevanja ali proti, da se na podlagi osnovnih splošnih določb oživljanje. Ko zmanjšano stopnjo budnosti, prisotnost kliničnih znakov ali možganskega slikanja cerebralni edem ali zvišan intrakranialni tlak, potrebne za vzdrževanje bolnikovo glavo v dvignjenem stanju pri 30 ° (brez zložljivih vrat!). Bi bilo treba zmanjšati na minimum (in morda izključiti) kašelj, krči in motor stimulacije. Hypoosmolality infuzijske raztopine so kontraindicirana!

Ne glede na lokacijo bolnika (intenzivni negi, oživljanje ali nevrološki oddelek) dnevnih opravil osnovne zdravljenju ishemične kapi je bolnik z ustrezno prehrano, kot tudi za nadzor in polnitev z vodo eliktrolitnyh izgub. Indikator z vodenjem enteralno hranjenje po sondi se šteje za napredovanje različnih motenj požiranju. Izračun odmerkov hranil je treba opraviti ob upoštevanju fizioloških in presnovne potrebe izgube telesa. Kadar dajemo oralno ali bi preskrba pitanjem pacient v položaju pol seje 30 minut po hranjenju.

Da bi preprečili globoka venska tromboza v ishemične kapi prikazano nošenje kompresijskih nogavic ali ustrezno Prevez. Da, kot tudi, da se prepreči pljučna embolija Rabljeni neposredno antikoagulanti (LMWH).

Ena od prednostnih usmeritev terapije za ishemično možgansko kap lahko nevronske. Njena glavna smer - uporaba drog z nevromodulatorja in nevrotrofne ukrepov. Najbolj znani so zdaj več drog izhaja nevrotrofičnega - cerebrolysin. Možganov in hrbtenjače niso deponiranju lastnosti in ustavitev pretoka krvi v 5-8 minutah povzroči smrt nevronov. Zato je treba zdravilo nevroprotektivno drog se izvede že v prvih minutah ishemične kapi. Tako lahko predčasno rehabilitacija z osnovno terapijo, kot tudi kombinacija reperfundiramo in nevro dosegli nekaj uspeha v zdravljenje ishemične možganske kapi.

Kirurško zdravljenje ishemične možganske kapi vključuje kirurško dekompresijo - zmanjšanje intrakranialnega tlaka, povečan perfuzijsko tlak in ohranjanje cerebralne pretok krvi. Statistika kaže na zmanjšanje ravni smrtnosti pri ishemični kapi od 80 do 30%.

V obdobju rehabilitacije po ishemični kapi nevrologi prizadevanja za obnovo izgubljenih govora in motoričnih funkcij bolnika. Held electromyostimulation in masažo paretic ude, izvaja terapijo, mehanoterapijo. Za odpravo motenj govora morajo posvetovati govornega terapevta.

Prognoza ishemične kapi

Prognoza ishemične kapi je odvisna predvsem od lokacije in obseg poškodbe možganov, starost pacienta kot tudi resnost oportunistične bolezni. Najbolj resno stanje bolnika se pojavijo v prvih 3-5 dneh bolezni, ko narašča otekanje možganov na področju lezije. Nadalje obdobje stabiliziranje ali izboljšanje čim obnovo oslabljenih funkcij. Trenutno odstotek smrti v ishemične kapi je 15-20%.

Preprečevanje ishemične možganske kapi

Osnova za preprečevanje ishemične možganske kapi je preprečevanje tromboze krvnih žil, ki nastanejo v času nastajanja krvnih "holesterola plakete." To zahteva ohranjanje zdravega načina življenja, ustrezno telesno težo, abstinence od kajenja in drugih slabih navad. So ogroženi tudi bolnike, ki trpijo zaradi različnih bolezni srca in ožilja, hipertenzije, hiperholesterolemije, in diabetes mellitus.

Sekundarno preprečevanje ishemične kapi - kompleksna programa, vključno štirih smereh: antihipertenzivno terapijo (encimski inhibitorji angiotenzin konvertaze in diuretiki) - antitrombotično terapijo (peroralni antikoagulanti in antitrombotična) - lipidov zniževanja terapija (statini) - kirurško zdravljenje karotidnih arterijah (karotidna endaterektomiya).