Subarahnoidna krvavitev

Subarahnoidna krvavitev (SAH) je ločena vrsta hemoragični šok, kjer pretrganje krvi pojavi v subarahnoidno (subarahnoidno) prazen prostor. Slednji se nahaja med arahnoidnih (arahnoidnih) in mehkih možganskih membran obsega cerebrospinalno tekočino. Kri, ki je tekla v subarahnoidno prostor, ki povečuje volumen vsebovane tekočine, kar vodi do povečanja intrakranialni tlak. Draženje pojavi mehko možgansko opno z razvojem aseptični meningitis. vazospazma pojavlja kot odgovor na krvavitev, lahko povzroči ishemijo ločenih delov možganov s pojavom ishemična kap ali TIA.

Subarahnoidna krvavitev je približno 10% od kapi. Pogostost njegovega nastanka za razponu leto od 6 do 20 primerov na 100.000. Prebivalstva. Praviloma je BAC diagnosticirali pri ljudeh nad 20 let, najpogosteje (do 80%), v starostni skupini od 40 do 65 let.

Vzroki za subarahnoidno krvavitev

Pri 70-85% primerov subarahnoidna krvavitev je posledica rupture žil anevrizme. V navzočnosti možganske anevrizme verjetnost zloma je 1% do 5% na leto in od 10% do 30% v celotnem življenju. Z boleznimi, pogosto spremlja prisotnosti možganske anevrizme, so naslednji: Danlosovemu - sindrom Ehlers, phakomatoses, Marfanov sindrom, anomalije kroga Willis, aortarctia, prirojena hemoragična teleangiektazija, multicistična bolezen ledvic et al., prirojena bolezen. Arteriovenske malformacije možganov (Cerebralno AVM) običajno vodijo do krvavitev v prekatih možganov ali parenhimske-subarahnoidna krvavitev in redko etiofaktorom izolirano šah.

Subarahnoidna krvavitev pojavi, ko travmatično izvor TBI in zaradi vaskularno poškodbo z zlom lobanje, možganske poškodbe ali stiskanje. Primer takega sah subarahnoidna krvavitev lahko povzroči generična pri novorojenčku poškodbe. Dejavniki tveganja za šah novorojenčka so pogodbenih medenica Pri bolnikih, hitra dostava, podaljšana nosečnost, intrauterini okužba, Velik fetus, nenormalnosti ploda, Prijevremenost.

Subarahnoidno krvavitvijo lahko pride zaradi razslojevanje ali vretenc karotidne arterije. V večini primerov govorimo o snop zunajlobanjskega vretenc arterij, ki je bilo razdeljeno v intraduralni delu. Redki so dejavniki SAH miksomov, cerebralni tumor, vaskulitis, angiopatija pri amiloidoza, drepanocytemia, različne koagulopatijo, antikoagulanti.

Poleg neposrednih vzrokov za šah dodelitev prispevali dejavniki: hipertenzija, alkoholizem, ateroskleroza in hiperholesterolemija, kajenje. V 15-20% NAO ugotoviti vzrok krvavitve ni mogoča. V takih primerih govorimo o kriptogena narave NAO. Te izvedbe se nanaša neanevrizmaticheskoe perimezentsefalicheskoe benigne subarahnoidna krvavitev, pri kateri se pojavi krvavitev v posodi, ki obdaja srednjih možganov.

Razvrstitev subarahnoidna krvavitev

V skladu z etiofaktorom subarahnoidna krvavitev je razvrščena v posttravmatski in spontano. V prvi izvedbi travme pogosto soočajo z drugo - na področju strokovnjakov nevrološkem. Glede na področje krvavitve razlikovati izoliramo in kombinirano CAA. Slednji, po drugi strani, razdeljen na subarahnoidno-prekata, subarahnoidno-parenhima in subarahnoidno-parenhima prekata.

V svetu medicine je pogosto uporabljena klasifikacija Fisher, ki temelji na razširjenosti šah kot posledica možganske CT. V skladu s temi vrednostmi odlikuje: Razred 1 - Kri odsoten razred 2 - debelina CAA manj kot 1 mm, brez strdkov, razred 3 - debelina CAA od 1 mm ali več s prisotnostjo strdkov, razred 4 - pretežno parenhima ali ventrikularne krvavitve.

Simptomi subarahnoidna krvavitev

SAK znanilci opazili pri 10-15% bolnikov. So posledica prisotnosti anevrizme s stanjšano stenah, skozi katere pronica tekoči del krvi. Čas nastanka znanilci giblje od nekaj dni do 2 tedna pred SAC. Nekateri avtorji prepoznali kot dogemorragichesky obdobju. V tem času so bolniki poročali o prehodno cephalgia, omotica, slabost, prehodne žariščne simptomi (izguba trigeminalnega živca, motnje oculomotor, pareza, slabovidnost, afazija, itd). V prisotnosti ogromnega anevrizem kliniki dogemorragicheskogo obdobju ima tumor narave, cerebralnih in progresivnimi kontaktnih simptomov.

Subarahnoidna krvavitev kaže akutno pojavijo intenzivno glavobol in motnje zavesti. V anevrizmične bil SAH nenavadno močna, raste s svetlobno hitrostjo cephalalgia. Ko je skupek arterij glavobol dvofazno. Tipične kratkotrajne izgube zavesti in nadaljevali do 5-10 dni zmedo. Morda agitacijo. Daljša izguba zavesti in razvoj njegovih hudih kršitev (koma) K temu, težka krvavitve s krvjo izliv v možganskih prekatov.

Pathognomonic znak NAO deluje mening simptom: bruhanje, otrdele mišice vratu, hiperestezijo, fotofobija, lupino in simptome Kernig Brudzinskogo. On se pojavi in ​​napreduje v prvi dan krvavitve, lahko imajo različne resnost in traja nekaj dni do enega meseca. Vstop žariščne nevrološke simptome, v prvi dan govori v prid kombinaciji parenhima, subarahnoidna krvavitev. Kasneje Videz kontaktnih simptomi so lahko posledica sekundarnega ishemične poškodbe možganskega tkiva, ki jo opazimo pri 25% CAA.

Subarahnoidna krvavitev običajno pojavi pri dvigu temperature za febrilno in motenj vistsero-vegetativnih: bradikardija, hipertenzija, v hujših primerih - motnja dihanja in srčne aktivnosti. Povišana telesna temperatura se lahko odloži v naravi in ​​nastane kot posledica kemične reakcije v krvi od razpadnih produktov v cerebralno membrane in uravnavanje temperature centra. V 10% primerov pride epipristupy.

Atipične oblike SAH

Ena tretjina bolnikov s subarahnoidno krvavitev je netipično za maškarada kot napadih migrene, akutne psihoze, meningitis, hipertenzivna kriza, vratu radiculitis. oblika migrene SAH pojavi z nenadnim pojavom cephalgia brez izgube zavesti. Meningitična simptom se pokaže po 3-7 dni na ozadju poslabšanje bolnikovega zdravstvenega stanja. Lozhnogipertonicheskaya oblika SAH se pogosto obravnavajo kot hipertenzivne krize. Kot je prikazano cephalgia zaradi številk visokega krvnega tlaka. Subarahnoidna krvavitev je diagnosticirana ko pacient doobsledovanii poslabšanje ali rebleeding. Lozhnovospalitelnaya oblika To simulira meningitis. Označena glavoboli, vročinski izražena mening simptome. Lozhnopsihoticheskaya oblika je označena s prevladujočim psihosimptomatiki: dezorientacija, delirij, izražene agitacijo. Opazovano pri rupture anevrizme od sprednjega cerebralne arterije dobavlja frontalnega režnja.

zapleti SAH

Rezultati analize Transkranialna Doppler je pokazala, da subarahnoidna krvavitev skoraj vedno zapleten cerebralno-vaskularnih krč. Vendar pa je klinično pomembno krč pojasnilih glede na različne vire, od 30-60% bolnikov. Cerebralni vazospazem običajno pojavi 3-5 dni. NAO in doseže maksimum pri 7-14 ur. Njegova stopnja je neposredno povezan s prostornino pretočnih krvi. V 20% primerov primarnega subarahnoidna krvavitev zapleten ishemične kapi. V ponovljenih CAA možganski infarkt frekvenco nad 2-krat. Zapleti NAO tudi sočasno krvavitev v možganih parenhima, krvni preboj v prekate.

Okoli 18% primerov akutne subarahnoidna krvavitev zapletena hidrocefalus, blokada pojavi, ko odtok cerebrospinalni tekočini tvori krvne strdke. Po drugi strani pa lahko privede do hidrocefalus možganski edem in izpah njenih struktur. Med somatskih zapletov so možni dehidracija, hiponatriemija, nevrogene pljučni edem, aspiracija ali kongestivno pljučnica, aritmija, miokardni infarkt, dekompenzacije voljo srčno popuščanje, PE, cistitis, pielonefritis, stres razjeda, LCD krvavitev.

Diagnoza subarahnoidna krvavitev

Sum subarahnoidna krvavitev nevrolog omogoča tipično klinično sliko. Pri atipičnih oblik zgodnjega odkrivanja šah je zelo težko. Vse bolnike s sumom na subarahnoidno krvavitev kaže možganov CT. Postopek omogoča zanesljivo postavitev diagnoze v 95% SAK- razkrivajo hidrocefalusa, krvavitev v prekate, žepi cerebralne ishemije, možganskega edema.

Odkrivanje krvi pod arahnoidnih označuje cerebralno angiografijo za določitev vira krvavitve. To izvaja sodobno neinvazivno CT ali MRI angiografijo. Bolniki z najbolj hudo CAA angiografijo se izvaja po stabilizaciji njihovega stanja. Če ni mogoče določiti vir krvavitve, je priporočljivo ponoviti angiografijo po 3-4 tednih.

Lumbalno punkcijo zaradi suma subarahnoidna krvavitev se je v odsotnosti CT in v primerih, ko je prisotnost klasične klinike NAO ne diagnosticiranih med CT. Odkrivanje krvi ali cerebrospinalni tekočini xanthosis indikacijo za angiografijo. V odsotnosti takšnih sprememb v CSF je treba poiskati drug vzrok za bolnika. Transkranialna Doppler ultrazvok in obojestransko skeniranje lahko zazna cerebralno-vaskularnih vazokonstrikcijo v zgodnjih fazah NAO in spremljati stanje možganskih dinamike cest.

Med diagnozi je treba subarahnoidna krvavitev razlikuje od drugih oblik kapi (hemoragična kap, TIA), meningitis, meningoencefalitis, obstruktivna hidrocefalusa, možganske poškodbe, migrena napadih, feokromocitoma.

subarahnoidne zdravljenje krvavitev

Izvaja osnovno terapijo, proti kateri je posebno obravnavo. terapija Osnovna SAH je normalizacija dejavnosti srca in ožilja in dihalne funkcije, korekcijo osnovnih biokemičnih konstant. Da bi zmanjšali hidrocefalus diuretike (glicerol ali manitol) dodeljen s svojo kopičenje in lajšanje možganskega edema. Z neučinkovitostjo konzervativno terapijo in napredovanje možganskega edema z grožnjo sindroma dislokacij je decompressive kraniotomija, zunanja drenaža prekata.

Osnovna terapija vključuje tudi simptomatsko zdravljenje. Če je subarahnoidna krvavitev spremlja krče vključujejo antikonvulzivi (lorazepam, diazepam, valprojska do tu) - v psihomotorične vzbujanja - sedativi (Relanium, droperidola, tiopental natrij) - pri ponovljenih bruhanja - reglan, domperidon, etaperazin. Hkrati izvajajo somatsko zdravljenje in preprečevanje zapletov.

Medtem ko je subarahnoidna krvavitev nima učinkovitih konservativne metode posebnega zdravljenja, ki lahko doseže hemostazo, ali omeji število pretočnih krvi. V skladu s patogenezo posebne terapije želi NAO za zmanjšanje vazokonstrikcijo, preprečevanje in zdravljenje cerebralne ishemije. Standardno zdravljenje je uporaba nimodipina in ZN-terapijo. Slednji omogoča, da ohrani hypervolaemia nadzorovano hipertenzijo in hemodilucije, zaradi optimiziranih reoloških lastnosti krvi in ​​mikrocirkulacije.

Posebno kirurška CAA zdravljenje optimalno v prvih 72 urah. To poteka in je usmerjen na nevrokirurg izjem pretrgal anevrizme iz krvnega obtoka. Operacija je lahko sestavljena iz striženjem ali endovaskularnem anevrizme vratu dajemo polnjenje njegovo votlino Balonski kateter. Endovaskularna zapora je prednost v nestabilnem stanju bolnika, z velikim tveganjem za zaplete odprto operacijo, zgodnje vazospazmom. Dekompenzacije cerebralnega vazospazma lahko vstavitvijo žilne opornice ali angioplastiko krči plovilo.

Prognoza subarahnoidna krvavitev

V 15% subarahnoidna krvavitev s smrtnim izidom pred medicinske pomoči. Smrtnost v prvem mesecu pri bolnikih z SAH je 30%. Kadar je smrtnost koma okoli 80%, ponovljeno CAA - 70%. Preživele bolniki pogosto zadržijo ostanke nevrološki primanjkljaj. Najbolj ugodna prognoza v primerih, ko ni mogoče ugotoviti vir krvavitve na angiografijo. Očitno je v teh primerih obstaja ločen zapiranje žilno napako zaradi svoje majhnosti.

Verjetnost ponovne krvavitve vsak dan v mesecu, ki je potekala na ravni 1-2%. Anevrizmične subarahnoidna krvavitev geneza se ponovi v 17-26% primerov je AVM - v 5% primerov, vzrokov za šah druga - veliko manj.